Incident grav pe aeroportul Otopeni. Erorile echipajului TAROM ce au dus la decolarea esuata a unui avion cu 38 de pasageri

Autoritatea de Investigatii si Analiza pentru Siguranta Aviatiei Civile (AIAS) a publicat recent raportul final de investigatie referitor la un incident grav ce a avut loc in 13 octombrie 2016, la ora 21:16, pe aeroportul International "Henri Coanda" din Bucuresti.

In incident a fost implicat un avion de tip ATR al TAROM care se pregatea sa decoleze cu 38 de pasageri si patru membri ai echipajului spre Iasi. Dupa imbarcarea pasagerilor, efectuarea rulajului si alinierea la pista, aeronava a inceput rulajul pentru decolare dar, dupa scurt timp, echipajul a intrerupt decolarea ca urmare a sesizarii unor vibratii la una dintre roti (roata de bot).

Dupa intreruperea decolarii aeronava a degajat pista pe la capatul acesteia si s-a intors pe platforma la pozitia de parcare. Ulterior, s-a procedat la controlul amanuntit al pistei de si au fost gasite elemente metalice si cioburi de sticla care au fost identificate ca fiind resturi de balize marginale. S-a constatat lipsa unor balize, toate de pe latura de sud a pistei.

Potrivit raportului AIAS, "incidentul grav s-a produs ca urmare a alinierii si a rulajului pentru decolare pe linia balizajului luminos marginal dreapta al pistei". Cu alte cuvinte echipajul a aliniat gresit aeronava pe pista, pe linia balizajului si nu pe cea din centrul caii de rulare.

Traseul urmat de aeronava pe pista de decolare. Foto: aias.gov.ro

Urmarea a fost distrugerea a sase elemente metalice si de sticla (balize luminoase de la marginea pistei) care au intrat in anvelopa uneia dintre roti, in fuselajul avionului si au avariat chiar si una dintre elicele aeronavei.

Pilot comandant a fost o femeie in varsta de 32 de ani cu experienta de zbor de 4.723 ore, iar copilot o alta femeie in varsta de 31 de ani care avea o experienta de 1.488 ore.

Cele mai importante precizari din raportul AIAS:

Dupa imbarcarea pasagerilor, echipajul a efectuat "FINAL COCKPIT PREPARATION" check-list in vederea pornirii motoarelor. In opinia comisiei de investigatie, avand in vedere ca in interiorul cockpit-ului au intrat persoane din afara echipajului de zbor, echipajul ar fi trebuit sa inceapa pregatirea cabinei cu checklist-ul "PRELIMINARY COCKPIT PREPARATION" conform "FLIGHT CREW OPERATING MANUAL" ATR 72.

Modul in care a fost avariata anvelopa. Foto: aias.gov.ro

Conform inregistrarilor avute la dispozitie de catre comisia de investigatie, succesiunea desfasurarii evenimentului in timp a fost urmatoarea:

* La ora 21:06 LT (18:06 UTC), echipajul de zbor solicita pornirea motoarelor aeronavei, de la GND OTP (Otopeni ground);

* Dupa pornirea motoarelor, la ora 21:08 LT, echipajul de zbor solicita rulajul, pe care il executa fiind in legatura radio in continuare cu GND OTP;

Avarie in fuselaj. Foto: aias.gov.ro

* Cand aeronava era pe calea de rulaj "O" si se apropia de intersectia cu calea de rulaj "W", echipajul a intrat in legatura radio cu TWR OTP (Otopeni tower) si a fost autorizat sa intre, sa se alinieze si sa astepte permisiunea de decolare de pe pista 08L.

* Pentru intrarea si alinierea pe pista, initial pilotul a urmat marcajul galben central al caii de rulare W, care conduce la axul central al pistei. La momentul intrarii pe pista a virat la stanga, parasind acest marcaj.

* Dupa aceasta manevra, a virat dreapta aliniidu-se pe linia balizajului marginal lateral dreapta al pistei, crezand ca este axul central al acesteia.

Discutiile echipajului cu turnul de control

Dupa primirea aprobarii de decolare, echipajul a cerut intarzierea acesteia cu 30 de secunde, pentru separare temporala si spatiala fata de o aeronava decolata anterior. Aeronava a inceput rulajul si dupa aproximativ 700 m, la o viteza indicata de 82 kt, a intrerupt decolarea justificand aceasta actiune prin aparitia unor vibratii la roata de fata:

18:16:44 ROT717: "ROT717 stopping";

CTA TWR: "Roger ROT717. Do you need any assistance on the runnway?

ROT717: "Negative;

CTA TWR: "Roger ROT717, if able vacate via taxiway Oscar;

ROT717: "Will vacate via Oscar;

18:17:45 CTA TWR: "ROT717 can you please tell me the reason?

ROT717: "Vibratii la roata de bot".

Foto: aias.gov.ro

Dupa intreruperea decolarii, aeronava a degajat pista 08L pe calea de rulare "O", apoi a urmat caile de rulaj "P" si "C" si s-a intors la locul de parcare. Conform inregistrarilor CVR (Cokpit Voice Recorder) sunt de mentionat urmatoarele:

- pe toata durata de la pornirea motoarelor, a rulajului, alinierii pe pista si pana la momentul inceperii rulajului pentru decolare, in cabina echipajului de zbor s-au inregistrat si alte convorbiri nerelevante pentru fazele critice ale zborului.

- dupa ce aeronava a obtinut permisiunea de aliniere pe pista 08L, echipajul din cockpit a transmis echipajului de cabina mesajul pentru ocuparea locurilor in vederea decolarii:

"Cabin crew take your seat for Take Off".

- dupa 37 secunde de la transmiterea acestui mesaj, o insotitoare de bord a intrat in cockpit-ul avionului, desfasurandu-se o discutie nerelevanta pentru faza zborului.

Erorile echipajului

(...) In imaginile analizate se poate observa ca aeronava nu s-a aliniat corespunzator pe centrul pistei, iar rulajul in vederea decolarii, pana la intreruperea acesteia, a fost executat in intregime pe linia balizajului lateral dreapta al pistei 08L.

In analiza, comisia a avut in vedere ca balizajul luminos al axului caii de rulaj "W" este unidirectional (calea de rulaj "W" este, in mod uzual, o cale pentru degajare rapida a pistei - RAPID EXIT TAXIWAY), acesta fiind vizibil doar pentru o aeronava care degajeaza pista. Calea de rulaj "W" a fost folosita pentru intrare la pista deoarece pragul 08L a fost decalat.

In aceste conditii, reperele vizuale pentru rulajul in vederea intrarii la pista au fost axul marcat cu vopsea galbena si balizele cu lumina albastra ale marginilor caii de rulaj, iar pentru aliniere balizele luminoase de centru pista si balizajul luminos marginal stanga-dreapta pista. Echipajul aeronavei era familiarizat cu particularitatile pistei 08L si este evident ca nu a urmarit stabilirea pozitiei aeronavei in raport cu luminile de balizaj ale pistei.

Aeronava ATR implicata in incident. Foto: aias.gov.ro

(...) In opinia comisiei de investigatie, la producerea acestui eveniment au contribuit urmatorii factori relevati:

- Operarea pe timp de noapte;

- Conditie ambientala de cale de rulaj, respectiv lipsa iluminarii axului acesteia;

- Distragerea atentiei si neatentia echipajului;

- Pragul pistei decalat.

Alte trei aeronave au decolat de pe pista "contaminata"

Comisia de investigatie considera ca mai pot fi evidentiati inca doi factori contributivi la producerea evenimentului:

- nefolosirea tuturor resurselor si mijloacelor de confirmare pozitiva a pozitiei avionului, cum ar fi verificarea incrucisata, efectuata de pilotul secund si capitan, a reperelor vizuale (luminile axului central si ale balizajului marginal) si a mijloacelor de navigatie de la bord (verificarile conform FCOM: FD BAR CENTERED, HDG=RWY HDG).

- comportamentul echipajului, care a fost cauzat de rutina, iar actiunile acestuia nu au fost conform CRM (Crew Resource Management).

CRM este o forma a lucrului in echipa a echipalelor de zbor, practic referindu-se la gestionarea optima a tuturor resurselor oferite de: tehologia aeronavelor, echipajul de zbor, mijloace de navigatie, controlori de trafic aerian, etc.

(...) In opinia comisiei de investigatie, pilotul comandant ar fi trebuit sa raporteze controlorului de trafic aerian motivul real al intreruperii decolarii, pentru a preveni expunerea urmatoarelor aeronave la riscul reprezentat de resturile balizelor de pe pista (FOD).

Comisia de investigatie considera ca nu a functionat nici ultima masura de siguranta care ar fi trebuit sa previna ca alte trei aeronave sa decoleze de pe o pista contaminata cu FOD, si anume primul control al pistei efectuat de catre personalul desemnat al aeroportului.

Ciolacu susține reforma bugetară și regionalizarea teritorială: ”Să nu mai existe decalaje ca între Timişoara şi Bacău”

Premierul Marcel Ciolacu a declarat joi, 25 aprilie, la Timişoara, că regionalizarea teritorială şi reforma bugetară trebuie făcute, după o analiză şi un studiu exact în fiecare judeţ....

Clotilde Armand ironizează PSD-ul după ce i-a cerut demisia: "Mai stau, să vă scot din minţi că nu mai puteţi fura"

Trimisă în judecată pentru folosirea funcţiei pentru favorizarea unor persoane, Clotilde Armand, primarărița Sectorului 1 a declarat răspicat că nu va demisiona, aşa cum i-au cerut...